Antidepressiva ohne antidepressive Wirkung

Gut dokumentiert ist, dass Antidepressiva häufig mit schwerwiegenden Nebenwirkungen einhergehen können, etwa dem toxisch organischen Psychosyndrom, tonisch-klonischen epileptischen Krampfanfällen, medikamenteninduzierten Leberschäden, Harnverhalt, Herzrhythmusstörungen bis hin zu Herzversagen, Bluthochdruck, allergischen Reaktionen, Suizidalität, dem extrapyramidalen Syndrom (Störungen des Bewegungsablaufes), Störungen des Hormon-, Wasser- und Elektrolythaushalts, dem Serotoninsyndrom etc. (1, 2, 3, 4, 5).

Auch dass Antidepressiva im Vergleich zu Placebopräparaten nur einen geringen Wirkungsunterschied aufweisen, ist nicht neu. Insbesondere der breiten Öffentlichkeit ist hingegen nahezu unbekannt, dass Antidepressiva prinzipiell gar keine antidepressive oder anxiolytische (angstlösende) Wirkung besitzen (6).

Placebo wirkt ähnlich gut wie Antidepressiva

Der renommierte Psychologieprofessor Dr. Irving Kirsch von der Harvard Medical School veröffentlichte mit seinem Kollegen bereits 1998 eine Metaanalyse von 19 klinischen placebokontrollierten Doppelblindstudien zur Wirkung verschiedener Typen synthetischer Antidepressiva.

Das Forscherteam kam zu seinem eigenen Erstaunen zu dem Ergebnis, dass der Wirkungsunterschied zwischen den angeblich antidepressiv wirkenden Medikamenten und dem Placebo nur bei ca. 25 % liegt oder anders gesagt, der Placebo hatte ca. 75 % der antidepressiven Wirkung der tatsächlichen Arzneimittel erreicht (7).

Nicht veröffentlichte Zulassungsstudien zeigen: Unterschied zwischen Placebo und Antidepressiva noch geringer als gedacht

  • Nun gibt es aber neben den von den Pharmakonzernen bei der FDA (Food and Drug Administration) eingereichten öffentlich frei zugänglichen Zulassungsstudien für die sechs am häufigsten verschriebenen Antidepressiva (Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Venlaflaxin, Nefazondon, Citalopram) auch andere Studien, nämlich solche, die der Öffentlichkeit nicht frei zugänglich sind, die aber ebenfalls von den Konzernen eingereicht wurden und sogar 40 % des gesamten einstigen Studien-Pools ausmachten.
  • Durch den Freedom of Information Act gelangten Kirsch und Co. im Jahre 2002 an genau diese bislang noch nicht veröffentlichten Studien. Der Freedom of Information Act (FOIA) ist ein US-amerikanisches Gesetz zur Informationsfreiheit, wodurch jeder das Recht hat, Zugang zu Dokumenten von staatlichen Behörden zu verlangen.

Bei ca. einem Viertel der öffentlich frei zugänglichen eingereichten FDA-Studien konnten die Wissenschaftler keinerlei statistisch signifikante Unterschiede zwischen antidepressiver Medikation und Placebo feststellen. Bei den nicht frei zugänglichen FDA-Studien betrug die Anzahl derjenigen, in welchen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen Medikament und Placebo nachgewiesen werden konnte, sogar 88 %.

Nach der gemeinsamen Analyse dieser beiden Datensätze, frei zugängliche und nicht frei zugängliche, kamen die Forscher somit nur noch auf einen statistisch signifikanten Wirkungsunterschied von 18 %, was einer Punktzahl von 1,8 Punkten auf der Hamilton Rating Scale for Depression (ein von 0 - 53 Punkten rangierendes diagnostisches Fragebogen-Instrumentarium zur Bestimmung der Schwere einer Depression) entspricht (8, 9).

FDA bestätigt mangelhafte Wirkung von Antidepressiva

Die Ergebnisse von Kirschs Team wurden in Folge mehrfach unabhängig reproduziert und bestätigt; unter anderem sogar von der FDA selbst, welche von ihren Analytikern im Jahre 2011 eine eigene Metaanalyse erstellen lassen hatte (10).

2018 wurde erneut eine weitere metaanalytische Ausarbeitung seitens der FDA veröffentlicht, welche ebenfalls zu exakt dem gleichen Ergebnis wie Kirschs Team gekommen war (11).

Warum Antidepressiva zugelassen wurden, obwohl sie nicht wirken

Für die Zulassung eines Medikaments durch die FDA ist lediglich der Nachweis einer statistischen Signifikanz in zwei klinischen Studien vonnöten.

Jedoch lässt allein der Nachweis einer statistischen Signifikanz noch keine Aussage über die klinische Bedeutung eines Therapieverfahrens zu, sondern zeigt lediglich eine mathematische Korrelation auf, wobei das Signifikanzniveau, ab welchem eine Korrelation als signifikant gilt, stets willkürlich festgelegt werden kann.

Damit man die Bedeutsamkeit eines Behandlungseffekts besser einschätzen kann, bedient man sich deshalb des Parameters der klinischen Signifikanz. Um den Unterschied zwischen statistischer und klinischer Signifikanz zu veranschaulichen, soll folgendes Beispiel dienen:

Eine Million an einer Bronchitis leidende Patienten husten alle pro Tag 100 Mal. Nach der Gabe eines Medikaments reduziert sich das tägliche Husten von 100 auf 95 Mal.

Dies ist zwar statistisch signifikant, jedoch von viel zu geringem Ausmass, um in der Praxis von einer klinischen Relevanz für den einzelnen Patienten zu sein. Mit anderen Worten, der Patient hätte nichts von dem Medikament, da es für ihn kaum eine Erleichterung bedeuten würde, statt 100 nur noch 95 Mal zu husten.

Um klinisch signifikant zu sein, müsste ein Antidepressivum laut Clinical Global Impression – Improvement Scale (Skala zur Bestimmung des Verbesserungsgrades einer Erkrankung) eine Veränderung von mindestens 7 Punkten auf der Hamilton Rating Scale for Depression erreichen, um überhaupt erst eine geringfügig feststellbare Verbesserung der Symptomatik aufweisen zu können. Wie oben erklärt, erreichen Antidepressiva jedoch nur 1,8 Punkte.

Antidepressiva-Studien: Alle von der Pharmaindustrie finanziert

Kirsch und Kollegen wollten sodann wenn auch nicht der klinischen, so doch wenigstens der statistischen Signifikanz in den Zulassungsstudien auf die Schliche kommen. Zu diesem Zweck untersuchten die Forscher die Studien auf Faktoren, die zu einer Verzerrung der Resultate zugunsten der antidepressiven Arzneien geführt haben könnten.

Dabei fiel den Wissenschaftlern zunächst auf, dass alle bei der FDA eingereichten Zulassungsstudien von Pharmafirmen in Auftrag gegeben und finanziert worden waren – ein Umstand, der bei Nahrungsergänzungen (wenn deren Studien von den jeweiligen Herstellern in Auftrag gegeben wurden) stets äusserst negativ bewertet wird.

In einer Übersichtsarbeit von Kelly et al. zur Frage der Abhängigkeit zwischen Finanzierung und Ausgang von Zulassungsstudien für Psychopharmaka konnte folgendes ermittelt werden:

Das Endresultat einer Studie zur Zulassung eines Psychopharmakons fiel in 78 % der Fälle positiv zugunsten des zu testenden Arzneimittels aus, wenn die Studie vom herstellenden Pharmaunternehmen selbst in Auftrag gegeben und finanziert worden war.

Bei unabhängig finanzierten Studien hingegen war das Ergebnis nur in 48 % der Fälle positiv für das zu testende Medikament ausgefallen. Wurden die Studien gar von einem konkurrierenden Pharmaunternehmen in Auftrag gegeben, sind die Ergebnisse nur noch in 28 % der Studien positiv für das Testpräparat (12).

Es besteht also ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem Auftraggeber bzw. dem Sponsor einer Studie und deren Ausgang.

Nur bestimmte Studienteilnehmer sind für Antidepressiva-Studien zugelassen

Ein weiterer Faktor, welcher die Ergebnisse zugunsten der Psychopharmaka beeinflussen könnte, waren die strikten Teilnehmer-Auswahlkriterien. So wurden beispielsweise alle Patienten, bei welchen ein Ansprechen auf die antidepressive Medikation als unwahrscheinlich galt, bereits im Vorfeld von der Studienteilnahme ausgeschlossen (13).

Patienten, welche in den ersten zwei Wochen positiv auf das Placebopräparat reagiert hatten, wurden ebenfalls aus den Studien aussortiert, was zu einer weiteren gravierenden Verzerrung der Studienergebnisse zugunsten der zu testenden Antidepressiva führte (8).

Wie Ergebnisse aussehen, wenn (fast) alle Patienten für Antidepressiva-Studien zugelassen sind

Eine der mit 4041 teilnehmenden Patienten bis dato grössten durchgeführten klinischen Studien zur Frage der Wirksamkeit von Antidepressiva ist die STAR*D-Studie. Im Gegensatz zu anderen Studien waren die Ausschlusskriterien nur minimal. So konnten zum Beispiel auch chronisch depressive Patienten, suizidale (selbstmordgefährdete) Patienten sowie Patienten mit psychiatrischen und nicht psychiatrischen Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) teilnehmen.

Auch wurden die Patienten nicht wie sonst üblich über Werbeanzeigen rekrutiert. Teilnehmer wurden stattdessen einfach Patienten, welche sich bereits in einer ambulanten oder stationären Behandlung befunden hatten.

Die Ergebnisse waren ernüchternd. Die antidepressive Medikation hatte im Durchschnitt lediglich eine Verbesserung gegenüber dem Ausgangszustand der Patienten von 6,6 Punkten auf der Hamilton Rating Scale for Depression erreicht, was unterhalb der vom Clinical Global Impression – Improvement Scale geforderten minimal Grenze von 7 Punkten liegt (13).

Fazit: die Schwelle zum Erreichen der klinischen Signifikanz ist auch in der STAR*D-Studie nicht erzielt worden.

In der STAR*D-Studie gab es zwar keinen Placebo-Kontrollarm, jedoch ist aus den bei der FDA eingereichten Zulassungsstudien der Pharmahersteller bekannt, dass die durch Placebopräparate erzielte Verbesserung im Durchschnitt 8,3 Punkte beträgt (8).

Wenn Doppelblindstudien gar nicht doppelblind sind

Unter placebokontrollierten Doppelblindstudien versteht man ein Studiendesign, bei welchem weder die an der Studie teilnehmenden Patienten noch die Studienärzte selbst wissen, welche Patientengruppe ein tatsächliches Medikament und welche lediglich ein Placebo (Scheinmedikament) erhält. Man will damit einen möglichst objektiven Studienablauf gewährleisten, mit dem Ziel, möglichst authentische Ergebnisse zu erhalten.

Jedoch konnte in einer Analyse von klinischen placebokontrollierten Doppelblindstudien gezeigt werden, dass neun von zehn Patienten und neun von zehn Studienärzten wissen, dass sie das Testmedikament und nicht das Placebo erhalten beziehungsweise verabreicht haben (14).

Die Ursache dafür scheinen die unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu sein, die ein Scheinmedikament von seiner Zusammensetzung her nicht hervorrufen kann und welche den Patienten durch ihr Auftreten einen starken Anhaltspunkt dafür geben, dass sie kein Placebo, sondern ein echtes Medikament erhalten.

Warum Antidepressiva in Studien dennoch (scheinbar) antidepressiv wirken können

Dieser Umstand der Entblindung der Studienanordnung durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen erhöht nun wiederum die Zuversicht der Patienten gegenüber dem Präparat und verzerrt dadurch das Endresultat fundamental.

Das Medikament wirkt somit allein über seine unerwünschten Arzneimittelwirkungen wie ein stärkeres oder aktives Placebo unabhängig davon, ob es überhaupt irgendeinen medizinischen Effekt auf die zugrunde liegende Erkrankung hat (6).

Auch andere Medikamente können – über den Placeboeffekt – antidepressiv wirken

Weiter erhärtet werden diese Befunde durch Studien, bei welchen die Ergebnisse dieselben blieben, wenn anstatt von Antidepressiva andere Medikamente, wie beispielsweise synthetische Schilddrüsenhormone oder Beruhigungsmittel verabreicht worden waren.

Allein die Tatsache, dass die an der Studie teilnehmenden Patienten glaubten, dass sie ein Antidepressivum erhalten hätten, obwohl dies nicht der Fall gewesen war, sorgte für die gleiche statistisch signifikante antidepressive Wirkung wie bei der Gabe eines sogenannten „echten“ Antidepressivums (7).

Hinweis der ZDG-Redaktion: Bei Depressionen gibt es sehr viele ganzheitliche Massnahmen, die im Rahmen eines ganzheitlichen Konzeptes Depressionen lindern oder gar ganz beheben können, so dass häufig gar keine Medikamente erforderlich sind (die laut obigen Ausführungen sowieso nur einen Placeboeffekt aufweisen, wenn überhaupt einen) und man so auch nicht deren Nebenwirkungen ausgesetzt ist.

Quellen

  1. Degner D, Grohmann R, Kropp S, Rüther E, Bender S, Engel RR, Schmidt LG, Severe adverse drug reactions of antidepressants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP, Pharmacopsychiatry, März 2004
  2. Köster M, Grohmann R, Engel RR, Nitsche MA, Rüther E, Degner D, Seizures during antidepressant treatment in psychiatric inpatients--results from the transnational pharmacovigilance project "Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie" (AMSP) 1993-2008, Psychopharmacology, November 2013
  3. Spindelegger CJ, Papageorgiou K, Grohmann R, Engel R, Greil W, Konstantinidis A, Agelink MW, Bleich S, Ruether E, Toto S, Kasper S, Cardiovascular adverse reactions during antidepressant treatment: a drug surveillance report of German-speaking countries between 1993 and 2010, Int J Neuropsychopharmacol, 31. Oktober 2014
  4. Stübner S, Grohmann R, Greil W, Zhang X, Müller-Oerlinghausen B, Bleich S, Rüther E, Möller HJ, Engel R, Falkai P, Toto S, Kasper S, Neyazi A, Suicidal Ideation and Suicidal Behavior as Rare Adverse Events of Antidepressant Medication: Current Report from the AMSP Multicenter Drug Safety Surveillance Project, Int J Neuropsychopharmacol, 1. September 2018
  5. Mörkl S, Seltenreich D, Letmaier M, Bengesser S, Wurm W, Grohmann R, Bleich S, Toto S, Stübner S, Butler MI, Kasper S, Extrapyramidal reactions following treatment with antidepressants: Results of the AMSP multinational drug surveillance programme, World J Biol Psychiatry, 7. August 2019
  6. Kirsch I, Placebo Effect in the Treatment of Depression and Anxiety, Front Psychiatry, 13. Juni 2019
  7. Kirsch I, Sapirstein G, Listening to Prozac but hearing placebo: A meta-analysis of antidepressant medication, Prevention & Treatment, 26. Juni 1998
  8. Kirsch I, Moore TJ, Scoboria A, Nicholls SS, The emperor's new drugs: An analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration, Prevention & Treatment, 15. July 2002
  9. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B Evidence, Evidence b(i)ased medicine--selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications, British Medical Journal, 31. Mai 2003
  10. Khin NA, Chen YF, Yang Y, Yang P, Laughren TP, Exploratory analyses of efficacy data from major depressive disorder trials submitted to the US Food and Drug Administration in support of new drug applications, J Clin Psychiatry, April 2011
  11. Stone M, Kalaria S, Richardville K, Miller B, Components and trends in treatment effects in randomized placebo-controlled trials in major depressive disorder from 1979 to 2016, American Society of Clinical Psychopharmacology Annual Conference 2018, 31. May 2018
  12. Kelly RE Jr, Cohen LJ, Semple RJ, Bialer P, Lau A, Bodenheimer A, Neustadter E, Barenboim A, Galynker II, Relationship between drug company funding and outcomes of clinical psychiatric research, Psychological Medicine, November 2006
  13. Kirsch I, Huedo-Medina TB, Pigott HE, Johnson BT, Do outcomes of clinical trials resemble those “real world” patients? A reanalysis of the STAR*D antidepressant data set, Psychology of Consciousness: Theory, Research, and Practice, September 2018
  14. Rabkin JG, Markowitz JS, Stewart J, McGrath P, Harrison W, Quitkin FM, Klein DF, How blind is blind? Assessment of patient and doctor medication guesses in a placebo-controlled trial of imipramine and phenelzine, Psychiatry Research, September 1986

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